ناهنجاری‌های پا در کودکان

نام‌های دیگر: پاچنبری، تالیپس اکینوواروس، چرخش پا به داخل، اتصال غیرطبیعی استخوان‌های پا، راه رفتن روی پنجه، انگشتان خمیده

بیشتر چیزهایی که والدین را درباره‌ی پای فرزندشان نگران می‌کند طبیعی است و با رشد کودک برطرف می‌شود. کار اصلی ویزیت اول این است که تعداد کم پاهایی را که به درمان نیاز دارند، از تعداد زیاد پاهایی که فقط به یک توضیح نیاز دارند جدا کنیم.

گرفتن نوبت

پاهایی که به اطمینان دادن نیاز دارند، نه درمان

بخش بزرگی از کار با پای کودکان، تأیید این است که چیزی طبیعی است. این‌ها موارد شایع هستند:

صافی کف پای انعطاف‌پذیر. در کودکان خردسال و در بخش قابل توجهی از بزرگسالان طبیعی است. صفحه‌ی صافی کف پا را ببینید.
چرخش پا به داخل. بسته به سن کودک از پا، ساق یا لگن منشأ می‌گیرد و تقریباً در همه‌ی موارد با رشد برطرف می‌شود. بریس و کفش طبی اصلاحی کمکی نمی‌کنند.
چرخش پا به خارج، که همان الگو را دارد.
انگشتان خمیده و روی هم افتاده. معمولاً بدون درد هستند، معمولاً بهتر می‌شوند و در کودک خردسال به‌ندرت به جراحی نیاز پیدا می‌کنند.
راه رفتن روی پنجه بدون علت مشخص، بعد از اینکه علت عصبی رد شده باشد.
دردهای رشد، وقتی الگوی آن معمول باشد: در هر دو پا، عصرها، با مالیدن بهتر شود، و کودک صبح کاملاً طبیعی باشد.

توضیح اینکه چرا این موارد طبیعی هستند و به چه نشانه‌هایی باید توجه کرد، در واقع خود درمان است.

پاهایی که واقعاً به رسیدگی نیاز دارند

پاچنبری (clubfoot یا talipes equinovarus). از بدو تولد وجود دارد و پا به سمت پایین و داخل چرخیده است. درمان از همان هفته‌های اول زندگی با روش پونستی انجام می‌شود: یک سری گچ‌گیری هفتگی، یک آزادسازی کوچک تاندون آشیل از راه پوست در بیشتر نوزادان، و بعد بریس کفش و میله که چند سال شب‌ها پوشیده می‌شود. اصلاح پا بسیار قابل اطمینان است. پایبندی به بریس چیزی است که جلوی عود را می‌گیرد.

تالوس عمودی مادرزادی (congenital vertical talus). نوعی صافی کف پای سفت با کف محدب (مثل پایه‌ی صندلی گهواره‌ای) که از بدو تولد وجود دارد و اغلب با بیماری‌های دیگری همراه است. به درمان زودهنگام با گچ‌گیری‌های پشت سر هم و یک جراحی آزادسازی محدود نیاز دارد.

اتصال غیرطبیعی استخوان‌های پا. یک پل غیرطبیعی استخوانی یا غضروفی بین دو استخوان عقب پا، که معمولاً در نوجوانی و با استخوانی شدن این پل علامت پیدا می‌کند. به شکل صافی کف پای سفت و دردناک همراه با پیچ‌خوردگی‌های مکرر مچ پا خودش را نشان می‌دهد. تشخیص با سی‌تی‌اسکن یا MRI است، و درمان یک دوره بی‌حرکت کردن پا، و بعد اگر علائم ادامه پیدا کند برداشتن این پل است.

استخوان ناوی اضافه (accessory navicular). یک استخوانچه‌ی اضافه در سمت داخلی پا، که در محل اتصال تاندون تیبیالیس خلفی دردناک است. اغلب با استراحت و کفی طبی آرام می‌شود و گاهی به برداشتن نیاز دارد.

استئوکندروزها (osteochondroses)، مثل بیماری سیور در پاشنه و بیماری کوهلر در استخوان ناوی. خودبه‌خود بهبود پیدا می‌کنند و با تغییر فعالیت و گذشت زمان کنترل می‌شوند.

ناهنجاری‌های عصبی‌عضلانی پا، در فلج مغزی، اسپینا بیفیدا و نوروپاتی‌های ارثی. این پاها با گذشت زمان بیشتر تغییر شکل می‌دهند و به برنامه‌ای نیاز دارند که کودک را در تمام دوران رشد همراهی کند، نه یک عمل جراحی واحد.

چه زمانی باید نظر پزشک را بخواهید

مشکل فقط یک طرف را درگیر کرده است
پا به‌جای انعطاف‌پذیر بودن سفت است
درد وجود دارد، به‌خصوص دردی که کودک را از خواب بیدار می‌کند
ناهنجاری با رشد کودک بدتر می‌شود، نه بهتر
کودک مهارت‌هایی را از دست می‌دهد که قبلاً داشته، یا راه رفتنش بدتر می‌شود
سابقه‌ی خانوادگی بیماری عصبی یا اسکلتی وجود دارد

روند معمول بهبودی پس از جراحی

این روند معمول است. برنامه هر بیمار در ویزیت و بر اساس نوع جراحی مشخص می‌شود.

پاچنبری، هفته ۰ تا ۸گچ‌گیری هفتگی، که هر گچ اصلاح پا را کمی جلوتر می‌برد (روش پونستی یا Ponseti).
پاچنبری، حدود هفته ۸در بیشتر نوزادان، یک آزادسازی کوچک تاندون آشیل از راه پوست، و بعد سه هفته گچ نهایی.
پاچنبری، تا ۴ یا ۵ سالگیبریس کفش و میله، سه ماه به‌صورت تمام‌وقت و بعد فقط شب‌ها. در همین مرحله است که جلوی عود گرفته می‌شود.
اتصال غیرطبیعی استخوان‌های پا، هفته ۰ تا ۶ بعد از جراحیبوت طبی یا گچ، و بعد تحمل وزن و حرکت به‌تدریج.

پرسش‌های رایج

فرزندم موقع راه رفتن پاهایش را به داخل می‌چرخاند. با بزرگ شدن خوب می‌شود؟

در اکثر قریب به اتفاق موارد، بله. چرخش پا به داخل از یکی از سه سطح می‌آید: خود پا در نوزاد (metatarsus adductus)، ساق پا در کودک نوپا (چرخش داخلی استخوان درشت‌نی یا internal tibial torsion)، یا لگن در کودک خردسال (femoral anteversion). هرکدام سن مشخصی دارد که در آن ظاهر می‌شود و برطرف می‌شود. کفش‌های مخصوص، بریس‌ها و کابل‌های چرخاننده (twister cables) این روند را سریع‌تر نمی‌کنند و دیگر استفاده نمی‌شوند. اگر فقط در یک طرف باشد، اگر کودک مدام سکندری بخورد، یا اگر به‌جای بهتر شدن بدتر شود، باید معاینه شود.

فرزندم روی پنجه‌ی پا راه می‌رود.

راه رفتن روی پنجه بدون علت مشخص (idiopathic toe walking) شایع است و اغلب در خانواده دیده می‌شود، و بسیاری از کودکان خودشان آن را کنار می‌گذارند. مهم است بررسی شود که عضله‌ی ساق سفت و کوتاه نباشد و علت عصبی زمینه‌ای، به‌خصوص فلج مغزی (CP) یا نخاع چسبیده (tethered cord)، وجود نداشته باشد. راه رفتن روی پنجه که ادامه پیدا کند و با سفتی ساق همراه باشد، با کشش، گچ‌گیری، یا اگر این‌ها جواب ندهند با جراحی بلند کردن تاندون درمان می‌شود.

درمان پاچنبری تا چه حد موفق است؟

روش پونستی اکثر قریب به اتفاق پاچنبری‌ها را بدون جراحی بزرگ اصلاح می‌کند و چشم‌انداز این بیماری را کاملاً تغییر داده است. اصلاح پا قابل اطمینان است. چیزی که نتیجه‌ی بلندمدت را تعیین می‌کند مرحله‌ی بریس است: اگر بریس طبق دستور پوشیده نشود عود شایع است، و تقریباً همه‌ی عودها به همین برمی‌گردند.

نوجوانم بعد از پیچ‌خوردگی‌های جزئی، کف پای صاف، سفت و دردناک دارد.

این تصویر، یعنی صافی کف پای سفت در نوجوانی که بارها مچ پایش پیچ خورده و در بخش خارجی عقب پا درد دارد، احتمال اتصال غیرطبیعی استخوان‌های پا (tarsal coalition) را مطرح می‌کند، یعنی یک پل غیرطبیعی از جنس استخوان یا غضروف بین دو استخوان عقب پا. تشخیص با سی‌تی‌اسکن یا MRI گذاشته می‌شود و قابل درمان است، اغلب با برداشتن این پل.

این مطالب برای آگاهی بیماران است و جای معاینه پزشک را نمی‌گیرد.